Гепатогенні ерозивно-виразкові ураження шлунка: клініко-біохімічне, імунологічне та мікробіологічне обґрунтування лікування

1.2 підгрупа (n=36)

До

лікування

Після

лікування

До

лікування

Після

лікування

44,85±3,9

16,1±1,32***

39,33±3,38

29,73±2,29*

184,44±28,26

84,37±10,86**

126,0±6,82

93,76±6,76**

22,2±0,94

11,64±0,18***

20,72±0,62

16,87±0,39***

76,5±11,49

46,82±8,87*

87,2±15,17

60,89±10,24

9,56±1,25

5,44±0,79*

11,65±1,13

9,78±0,98

Примітка: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001

Таблиця 2

Динаміка цитокінового профілю під впливом оптимізованого і традиційного лікування у пацієнтів з ХАГ

Примітка: * – р < 0,05; **– р < 0,01; *** – р < 0,001

Після проведення кореляційного аналізу встановили прямі кореляційні зв’язки між IL-1β та IL-2 (r =0,57), між IL-1β і IL-4 (r =0,62), між IL-1β і IL-8 (r =0,44), між IL-1β і ФНП-α (r =0,67); між IL-2 і IL-4 (r =0,92), між IL-2 і IL-8 (r =0,68), між IL-2 і ФНП-α (r =0,74); між IL-4 і ФНП-α (r =0,61) та між IL-8 і ФНП-α (r =0,37). Це свідчить про цілісність цитокінової системи, при якій нормалізація одного з цитокінів веде до нормалізації інших. Так, відмічено, що існує пряма кореляція між IL-1β та всіма іншими досліджуваними інтерлейкінами, що свідчить про участь цього цитокіну в регуляції продукції інших інтерлейкінів. Також встановлено середній прямий (r =0,61) зв’язок між IL-4 і ФНП-α, що свідчить про взаємозв’язок зниження концентрацій цих інтерлейкінів і саме ці цитокіни після лікування знижувалися до нормальних значень у хворих 1.1 та 2.1 підгруп.

Цитокінова ланка імунітету відтворює як місцевий органний рівень реакцій, так і загальні реакції організму на конкретну патологію, над якими вона здійснює контроль, про що свідчать кореляційні зв’язки інтерлейкінів не тільки між собою, а і рядом біохімічних показників крові.

Зокрема, сильний прямий кореляційний зв'язок встановили між IL-8 та лейкоцитами (r =0,96); між IL-8 та α2-глобулінами (r =0,90); між IL-8 та γ-глобулінами (r =0,80), між IL-2 та γ-глобулінами (r =0,91), між ФНП-α та γ-глобулінами (r =0,70). Сильний прямий зв'язок виявили між IL-2 і тимоловою пробою (r=0,81) та IL-4 і тимоловою пробою (r =0,91). Тобто, з цього випливає, що зниження концентрації IL-2, IL-4, IL-8 та ФНП-α приводить до зменшення проявів мезенхімально-запального синдрому. Встановлено взаємозв’язок між зменшенням синдрому цитолізу та зниженням концентрації IL-8 та ФНП-α, про що свідчать виявлені сильні прямі кореляційні зв'язки між IL-8 і ALT (r =0,71) та між ФНП-α і AST (r =0,76). Виявлені середній прямий зв'язок між IL-1β і лужною фосфатазою (r =0,54) та сильний прямий зв'язок між IL-8 та прямим білірубіном (r =0,86), що вказує на взаємозв’язок між зменшенням холестазу та зниженням концентрації IL-1β та IL-8.

Отже, проведене дисертаційне дослідження дало змогу обґрунтувати необхідність активного виявлення ГВ та ГЕГ у хворих ХДЗП та вивчення їх патогенетичних чинників, а також довести доцільність проведення щадної патогенетично обґрунтованої оптимізованої схеми лікування у даного контингенту хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів вирішення наукового завдання – вивчення клініко-біохімічних, імунологічних за показниками цитокінів, мікробіологічних за станом мікробіоценозу, ендоскопічних і морфологічних особливостей гепатогенних ерозивно-виразкових уражень шлунка в динаміці лікування. Для оптимізації ефективності лікування гепатогенних виразок та ерозивної гастропатії розроблено та впроваджено щадну науково обґрунтовану схему лікування.

1. Клінічна особливість ГВ та ГЕГ полягає у слабкій вираженості її симптомів: біль в епігастрію виявлено у 11,11±3,70% хворих на ЦП та у 14,58±5,09% хворих на ХАГ, печію – відповідно у 4,17±2,36% та 10,42±4,41%, блювання – у 6,94±2,99% і 6,25±3,49% хворих. Значно краще виражена симптоматика патології печінки: біль у правому підребер’ї у 65,27±5,61% хворих на ЦП та у 58,33±7,12% – на ХАГ, синдром холестазу, порушення портального кровообігу, ендоскопічно – мозаїчний малюнок СОШ (у 66,67±5,56% та 60,42±7,06%), морфологічно – зміни мікроциркуляторного русла (100,0%): капіляри з набряклим ендотелієм, вираженою гіперемією, еритроцитарним стазом; ендоваскуліт та атрофія СОШ – відповідно у 50,00±10,66% та у 40,91±10,48% випадків.

2. У хворих на гепатогенні ЕВУШ виявлено зміни цитокінового профілю: значне достовірне зростання прозапальних (IL-1β, IL-2, IL-8, та ФНП-α) та протизапального IL-4. У хворих з ГВ на фоні ЦП спостерігалися достовірно вищі рівні IL-1β – 47,63±3,71 пг/мл (р<0,001) та IL-2 – 240,37±34,85 пг/мл (р<0,001) порівняно з такими при ВХШ, що вказує на важливість стану цитокінової ланки імунітету як складової патогенезу ГВ та ГЕГ.

3. У 87,59±2,83% хворих ГВ та ГЕГ виявлено Нр-інфекцію, при цьому вираженість інфікування Нр зростає залежно від стадії алкогольної хвороби печінки і при ЦП наближається до сильного інфікування (р<0,05), як при ВХШ, що потребує щадної оптимізованої АГТ.

4. Для хворих на ГВ та ГЕГ характерно зниження КУФ шлунка на фоні ЦП: у 30,56±5,43% пацієнтів – це виражена гіпоацидність, у 20,83±4,79% хворих – помірна гіпоацидність. При ЕВУШ на фоні ХАГ переважає нормоацидність – у 45,83±7,19% хворих. Середнє значення КУФ у хворих на ГВ та ГЕГ на фоні ЦП складає 3,17±0,19, на фоні ХАГ – 2,24±0,15, тоді як у хворих з ВХШ – 1,33±0,08, що дало підставу виключити КУФ шлунка з переліку патогенетично провідних чинників ГВ та ГЕГ.

5. Стан мікробіоценозу товстої кишки не має достовірної різниці кількісних і якісних змін мікрофлори у хворих з ЕВУШ при ЦП і ХАГ. Отримані результати про високу поширеність дисбіозу II ст. у хворих на гепатогенні ЕВУШ на фоні ЦП та ХАГ (відповідно 78,79±7,23% та 80,0±9,18% хворих), а характер мікробіотичних змін підтверджує необхідність їх корекції з включенням пребіотика уже на стадії ХАГ для оптимізації лікування.

6. Для покращення ефективності лікування Нр-асоційованої ГВ і ГЕГ запропоновано оптимізовану схему лікування, що включає щадну АГТ протягом 7 днів (пантопразол, амоксицилін, кларитроміцин) на фоні стандартного базисного лікування ХДЗП та додатково включає препарат УДХК та пребіотик на протязі щонайменше 5-6 тижнів. В результаті досягнуто достовірне покращення: клініко-біохімічних показників, зниження рівнів IL-1, IL-2, IL-8 і нормалізацію ФНП-α та IL-4; усунення дисбіозу II ст. і достовірне зменшення випадків дисбіозу I ст.; високу ступінь ерадикації Нр у 94,44±3,82% хворих з ЕВУШ при ЦП і у 95,83±4,08% хворих при ХАГ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи, що клінічна картина ГВ та ГЕГ є стертою, але вона зустрічається серед хворих на ЦП відповідно у 45,83±5,87% та у 54,17±5,87%, серед хворих на ХАГ у 41,67±7,12% та у 58,33±7,12%, є необхідність включення їх ендоскопічного виявлення в діагностичний алгоритм при ХДЗП .

2. У хворих з ГВ та ГЕГ необхідно рекомендувати внести в перелік досліджень: ідентифікацію H.pylori неінвазивними методами, визначення стану мікробіоценозу товстої кишки та визначення КУФ шлунка, рівні порушень яких є важливими для призначення адекватного лікування.

3. Хворим з гепатогенними ЕВУШ рекомендується проводити розроблену оптимізовану схему терапії, що включає щадну АГТ протягом 7 днів з використанням ІПП – пантопразолу, амоксициліну, кларитроміцину на фоні базисного лікування ЦП чи ХАГ з включенням на протязі 5-6 тижнів препарату УДХК по 500 мг на добу та лактулози по 10 мл 2-3 рази на добу.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Архій Е.Й., Русин В.І., Сірчак Є.С., Москаль О.М. Дослідження кислотоутворюючої функції шлунка у хворих на цироз печінки із гастропатією // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2006. – Вип. 37. – С. 163-167. Дисертантка проводила визначення кислотоутворюючої функції шлунка, аналіз отриманих результатів, підготовку статті до друку.

2. Архій Е.Й., Горленко О.М., Москаль О.М., Брич Н.І., Коваль В.Ю., Сірчак Є.С., Очеретна М.М. Основні напрямки впливу урсохолу на біохімічні показники при хронічній патології печінки, ускладненій гепатогенною виразкою // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2007. – Вип. 39. – С. 304-310. Дисертантка проводила літературний аналіз по темі публікації, клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз отриманих результатів та підготовку статті до друку.

3. Архій Е.Й., Москаль О.М., Коцюбняк Л.А., Семенова Г.М., Дербак М.А. Мікробіоценоз кишки при гепатогенній виразці та можливості його медикаментозної корекції дуфалаком // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. – 2007. – Вип. 31. – С. 3-5. Дисертантка проводила підбір літератури по темі публікації, здійснювала забір зразків фекалій для виявлення дисбіозу товстої кишки, виявлення інфікованості Hp, проводила клінічне обстеження та лікування хворих, сформулювала висновки, оформила публікацію.

4. Москаль О.М. Застосування урсохолу при гепатогенній виразці шлунка та портальній гастропатії // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. – 2007. – Вип. 31. – С. 30-32.

5. Москаль О.М. Ефективність альтернативної схеми лікування гелікобактерасоційованих гепатогенних виразок та ерозій шлунка за показниками мікробіоценозу товстої кишки та цитокінового профілю // Проблеми військової охорони здоров’я: зб. наук. праць (присвячений 15-ти річчю Української військово-медичної академії та кафедри військової терапії). – Київ, 2008. – Вип. 23. – С. 222-229

6. Москаль О.М. Стан цитокінової ланки імунітету при гепатогенних виразках та можливості її корекції // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2008. – Вип. 41. – С. 82-87.

7. Москаль О.Н., Архий Э.И., Паш О.М., Семенова Г.М., Дербак М.А., Коцюбняк Л.А. Способы коррекции кишечного дисбиоза при гепатогенной язве // Проблемы гастроэнтерологии. Матер. науч.-практ. конф. “Современная стратегия диагностики и терапии в гастроэнтерологии” 24-25 декабря 2007 г. – Душанбе-Москва, 2007. – № 4. – С. 50-52.Дисертантка проводила забір зразків фекалій для виявлення змін у стані мікробіоценозу товстої кишки, визначення Hpу обстежених хворих, статистичну характеристику ефективності лікування, оформила текст статті.

8. Архій Е.Й., Сірчак Є.С., Москаль О.М. Визначення шлункової секреції за допомогою експрес рН-метрії у хворих на цироз печінки із гастропатією асоційованою із Helicobacterpylori// Науковий вісник Вінницького національного медичного університету. – 2006. – №10 (1) – С. 145. Дисертантка проводила експрес рН-метрію для визначення стану кислотоутворюючої функції шлунка у хворих на ЦП, статистично обробила отриманий матеріал, оформила текст до друку.

9. Архий Э.И., Москаль О.Н. Особенности диагностики и течения гепатогенной язвы// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2006.–№ 1-2. – С.М8. Дисертантка проводила літературний огляд і аналіз по темі публікації, клінічні спостереження, статистичну обробку отриманого клінічного матеріалу, підготовку тез до друку.

10. Архий Э.И., Москаль О.Н., Горленко О.М.Препарат УДХК – урсохол и возможности его применения при хронической патологии печени// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Т. 17, № 1, прил. № 29. – С.6, №8.Дисертантка проводила клініко-лабораторне обстеження хворих, статистичну обробку матеріалу та оформила текст публікації.

11. Архий Э.И., Москаль О.Н., Горленко О.М., Брич Н.И., Паш О.М., Ришко Я.Ф., Резник Е.И. Кишечный дисбиоз при гепатогенной язве и способы его коррекции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – Т. 18, № 1, прил. № 31. – С. 8, №14.Дисертантка проводила клінічне обстеження хворих, забір фекалій для виявлення дисбіозу товстої кишки, підібрала лікування, статистично обробила отриманий результат ефективності лікування, сформулювала висновки, підготувала тези до публікації.

АНОТАЦІЯ

Москаль О.М. Гепатогенні ерозивно-виразкові ураження шлунка: клініко-біохімічне, імунологічне та мікробіологічне обґрунтування лікування. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 – гастроентерологія. Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, ДУ “Інститут гастроентерології АМН України”, Дніпропетровськ, 2008.

Дисертація присвячена вивченню клініко-біохімічних, імунологічних, мікробіологічних показників при гелікобактерасоційованій гепатогенній ерозивній гастропатії (ГЕГ) і гепатогенній виразці (ГВ) шлунка та покращенню ефективності їх лікування. Встановлено, що клінічна картина ГВ та ГЕГ стерта, внаслідок чого виникає необхідність їх включення в діагностичний алгоритм при алкогольному цирозі печінки (ЦП) та хронічному алкогольному гепатиті (ХАГ). При ГВ та ГЕГ виявлено значне достовірне зростання всіх досліджуваних інтерлейкінів, які достовірно вищі у порівнянні з такими при виразковій хворобі шлунка. У 87,59±2,83% хворих ГВ та ГЕГ діагностовано Helicobacter pylori-інфекцію, при цьому, для цих пацієнтів характерно зниження кислотоутворюючої функції шлунка. Отримано дані про високу поширеність дисбіозу II ст. при ГВ та ГЕГ. Для покращення ефективності лікування хворих з ГВ та ГЕГ рекомендовано проводити щадну антигелікобактерну терапію протягом 7 днів з використанням пантопразолу, амоксициліну та кларитроміцину на фоні оптимізованого базисного лікування ЦП чи ХАГ з включенням УДХК та лактулози.

Ключові слова: гепатогенна виразка, гепатогенна ерозивна гастропатія, цитокіновий профіль, дисбіоз кишківника, антигелікобактерна терапія.

АННОТАЦИЯ

Москаль О.М. Гепатогенные эрозивно-язвенные поражения желудка: клинико-биохимическое, иммунологическое и микробиологическое обоснование лечения. – Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 – гастроэнтерология. Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, ГУ “Институт гастроэнтерологии АМН Украины”, Днепропетровск, 2008.

Диссертация посвящена изучению клинико-биохимических,иммунологических, микробиологическихпоказателей пригеликобактерассоциированной гепатогенной эрозивной гастропатии (ГЭГ) и гепатогенной язве (ГЯ) желудка и улучшению эффективности их лечение.

Для решения поставленных задач обследовано 120 больных алкогольной болезнью печени, из которых 72 больных алкогольным циррозом печени (ЦП) и 48 больных хроническим алкогольным гепатитом (ХАГ), осложненные ГЯ и ГЭГ.

Установлено, что клиническая картина ГЯ и ГЭГ мало выражена, но они встречаются очень часто, среди больных на ЦП соответственно у 45,83±5,87% и 54,17±5,87% пациентов, среди больных на ХАГ у 41,67±7,12% и 58,33±7,12% больных, поэтому есть необходимость их включение в диагностический алгоритм при хронических диффузных заболеваниях печени. У больных на ГЭГ и ГЯ выявлено значительный достоверный рост провоспалительных (IL-1β, IL-2, IL-8 и ФНП-α) и противовоспалительного (IL-4) интерлейкинов, которые достоверно выше по сравнению с таковыми при язвенной болезни желудка (ЯБЖ), что указывает на важность состояния цитокинового звена иммунитета как составляющей патогенеза ГЯ и ГЭГ. У 87,59±2,83% больных ГЯ и ГЭГ выявлено Helicobacterpylori (Нр) -инфекцию, при этом выраженность инфицирования Нр растет зависимо от стадии АБП и при ЦП приближается к сильному инфицированию (р<0,05), как при ЯБЖ, что требует назначения щадящей антигеликобактерной терапии (АГТ). Для больных ГЯ и ГЭГ характерно снижение кислотообразующей функции (КОФ) желудка. Среднее значение КОФ желудка у больных на ГЯ и ГЭГ на фоне ЦП составляет 3,17±0,19, на фоне ХАГ – 2,24±0,15, тогда как у больных ЯБЖ – 1,33±0,08. По-видимому, изменения КОФ не является патогенетически ведущим фактором при ГЯ. Получены данные о высокой распространенности дисбиоза II ст. при ГЯ и ГЭГ как на фоне ЦП так и на фоне ХАГ, что указывает на необходимость его коррекции.

Для улучшения эффективности лечения больным с ГЯ и ГЭГ рекомендуется проводить щадящую АГТ на протяжении семи дней с использованием ингибитора протонной помпы – пантопразола, амоксициллина и кларитромицина на фоне базисной терапии ЦП или ХАГ, оптимизированной за счет включения в схему лечения на протяжении 5-6 недель препарата УДХК по 500 мг в сутки и лактулозы по 10 мл 2-3 раза в сутки.

Ключевые слова: гепатогенная язва, гепатогенная эрозивная гастропатия, цитокиновый профиль, дисбиоз кишечника, антигеликобактерная терапия.

SUMMARY

Moskal O.M. Hepatogenic erosive-ulcerative lesions of the stomach: clinicobiochemical, immunological and microbiological substantiation of treatment. – Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.36 – gastroenterology. Dnipropetrovsk State Medical Academy, the State Institution “Institute of gastroenterology of the Academy of Medical Science of Ukraine”, Dnipropetrovsk, 2008.

The dissertation is devoted to study of clinicobiochemical, immunological, microbiological parameters in Helicobacter pylori (Hp)-associated hepatogenic erosive gastropathy (HEG) and hepatogenic ulcer (HU) of the stomach and to the improvement of the efficiency in their treatment.

The clinical picture of HU and HEGhas been established to be obliterated, it being responsible for the call of their inclusion into the diagnostic algorithm in case of liver cirrhosis (LC) as well as in chronic alcoholic hepatitis (CAH). It has been determined that patients with HUand HEGshowed significant reliable growth of all investigated interleukins, they being higher as compared to the same in peptic ulcer of the stomach. Hp-infection has been revealed in87,59±2,83 % of patients with HUand HEG, the decrease of acid generative function of the stomach being typical for these patients. Findings as to the wide spread of intestinal dysbiosis of stage II in HU and HEG have been obtained.For the improvement of treatment efficiency of the patientswith HU and HEG it is recommended to carry out 7-day sparing аntihelicobactertherapy using pantoprazolum, amoxicillinum and clarithromycinum on the background of optimized essential treatmentof LC or CAH, including ursodeoxycholic acid andlactulose.

Key words: hepatogenic ulcer, hepatogenicerosive gastropathy, cytokine profile,intestinal dysbiosis,аntihelicobacter therapy.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АВ – антральний відділ

АГТ – антигелікобактерна терапія

АЛТ – аланінамінотрансфераза

АСТ – аспартатамінотрансфераза

ВРВС – варикозне розширення вен стравоходу

ВХ – виразкова хвороба

ВХШ – виразкова хвороба шлунка

ГВ – гепатогенна виразка

ГЕГ – гепатогенна ерозивна гастропатія

ДПК – дванадцятипала кишка

ЕВУШ – ерозивно-виразкові ураження шлунка

ІПП – інгібітори протонної помпи

ІФА – імуноферментний аналіз

КУФ – кислотоутворююча функція

СО – слизова оболонка

СОШ – слизова оболонка шлунка

УДХК – урсодезоксихолева кислота

УЗД – ультразвукова діагностика

ФЕГДС – фіброезофагогастродуоденоскопія

ХАГ – хронічний алкогольний гепатит

ХДЗП – хронічні дифузні захворювання печінки

ЦП – цироз печінки

Нр – Helicobacterpylori

IL – інтерлейкін

Москаль Оксана Миколаївна

Гепатогенні ерозивно-виразкові ураження шлунка: клініко-біохімічне, імунологічне та мікробіологічне обґрунтування лікування

(автореферат)