При однаково вираженій гіпертрофії ЛШ, І та ІІ групи хворих з АГ різнились за типом ремоделювання ЛШ. У хворих без МС частіше, ніж у пацієнтів з МС, виявили асиметричну гіпертрофію ЛШ у вигляді ізольованого потовщення МШП (відповідно у 60% випадків проти 14,9%), а у хворих з МС частіше діагностували концентричну гіпертрофію ЛШ ( відповідно у 59,6% випадків проти 24%, р між групами в обох випадках <0,001).

В обох групах хворих з АГ спостерігали зниження середньої величини РVа у порівнянні з групою практично здорових осіб (у хворих з МС на 16,3% та у хворих без МС на 9,7%, р в обох випадках <0,001), без достовірної міжгрупової різниці (р>0,05), що свідчило про наявність прихованої систолічної дисфункції ЛШ (М.П.Бойчак та співавт., 2003).

Зміни параметрів трансмітрального кровотоку у хворих з АГ при наявності МС та без такого мали односпрямований характер та полягали у формуванні переважно гіпертрофічного типу діастолічної дисфункції ЛШ. Так, у пацієнтів з АГ без МС цей тип діастолічної дисфункції ЛШ спостерігали у 37 хворих (74% випадків), а у пацієнтів з наявністю МС він мав місце у 39 хворих (83% випадків) (р між групами >0,05). При цьому порушення діастолічної функції ЛШ у хворих з АГ та МС були більш суттєві. Про це свідчили більші, ніж у пацієнтів з АГ без МС, середні величини VіА ЛШ (на 47,3%, р<0,001) та АFF ЛШ (на 16,6%, р<0,001).

Більш виражені зміни показників діастолічного наповнення ЛШ серця у хворих з АГ з МС супроводжувалися більш вираженим міокардіальним стресом. Так, в цій групі середня величина КДТ була на 32,5% (р<0,001), середнє значення відношення КДТ/КДО на 22,8% (р<0,05), а КДНС – на 32,5% більшими, ніж у пацієнтів без МС (р<0,05).

Аналіз індивідуальних показників стану діастолічної функції ПШ у обстежених хворих з АГ ІІ стадії показав, що у 28 хворих без МС (56% випадків) відмічались нормальні параметри діастолічної функції ПШ і тільки у 19 пацієнтів (38% випадків) мав місце гіпертрофічний тип діастолічної дисфункції. У хворих з АГ з МС мав місце дещо інший розподіл типів діастолічного наповнення ПШ: у 14 пацієнтів (29,8% випадків) визначали нормальні параметри діастолічної функції ПШ, у 31 пацієнта (66,0% випадків) – гіпертрофічний тип діастолічної дисфункції (р між групами в обох випадках <0,01).

Згідно нашим даним у хворих з МС діастолічна дисфункція ПШ має більш виражений ступінь. Так, у цій групі у порівнянні з пацієнтами без МС були достовірно менші середні величини VіЕ ПШ (на 15,0%, р<0,05) та співвідношення Е/А ПШ (на 14,8%, р<0,01), а середні значення VіА ПШ та АFF ПШ були достовірно більшими (відповідно на 14,4% та на 21,2%, р між групами <0,05 та <0,001).

Аналіз індивідуальних показників ендотелійзалежної дилатації плечової артерії свідчить про те, що у хворих з наявністю МС її порушення зустрічали на 18,2% частіше (у 70,2% пацієнтів у групі з АГ та МС, проти 52% пацієнтів в групі з АГ без МС, р<0,05), а парадоксальну реакцію судини на декомпресію (її звуження) діагностували у 2,7 разів частіше (у 21,3% пацієнтів з МС проти 8% пацієнтів без МС, р<0,05). При цьому достовірної різниці між групами хворих з АГ за частотами виявлення порушення ендотелійнезалежної дилатації плечової артерії не було. У групі хворих з МС його діагностували у 38,3% випадків, а у групі хворих без МС – у 40% випадків (р>0.05).

Монотерапія моксонідином у середній дозі 0,52±0,02 мг/добу впродовж двох місяців забезпечувала зниження середньої величини систолічного АТ на 14,9% (р<0,001), але суттєво не впливала на середню величину діастолічного АТ (р>0,05). Якщо до терапії моксонідином у всіх хворих спостерігали підвищення АТ вище 140/90 мм рт ст, то після лікування даним препаратом у 96% випадків відбулося його зниження нижче рівня 140/90 мм рт ст, при цьому у 52% пацієнтів досягнутий цільовий рівень АТ 130/80 мм рт ст (р в усіх випадках <0,001).

Монотерапія лацидипіном у середній дозі 5,09±0,22 мг/добу впродовж двох місяців сприяла зниженню середньої величини систолічного АТ на 17,2% (р<0,001), без суттєвих змін середньої величини діастолічного АТ (р>0,05). Якщо до терапії лацидипіном у всіх хворих цієї підгрупи спостерігали підвищення АТ вище 140/90 мм рт ст, то після лікування даним препаратом у 95,4% випадків відбулося зниження АТ нижче 140/90 мм рт ст, при цьому у 63,6% пацієнтів досягнутий цільовий рівень АТ 130/80 мм рт ст (р<0,001).

Після лікування моксонідином та лацидипіном хворих з АГ та МС впродовж двох місяців не відмічено достовірних змін рівня глюкози, тригліцеридів, загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів високої та низької щільності (р>0,05), що свідчить про метаболічну нейтральність цих препаратів.

Згідно отриманим нами даним, двомісячна терапія хворих з МС лацидипіном не призводила до статистично значимих змін частоти серцевих скорочень, передньо-заднього розміру ЛП, ПШ, розміру аорти на рівні синусів, КДІ ЛШ та ІММ ЛШ (р в усіх випадках >0,05). Проте така терапія сприяла покрашенню деяких показників, які відображають стан систолічної функції ЛШ та ПШ. Середнє значення КСІ після терапії цим препаратом зменшилось на 18,4%, (p<0,05). Це привело до збільшення середньої величини ФВ ЛШ у порівнянні з величиною у контрольній групі на 5,5% (p<0,05). Середня величина АТа після лікування цим препаратом збільшилась на 19,6% (р<0,05) та перевищила цей показник у групі практично здорових осіб у 2,8 рази (р<0,001), що, ймовірно, пов'язано із зменшенням постнавантаження на ЛШ внаслідок прямої вазодилатуючої дії препарату.

Хоча у хворих з АГ та МС після терапії лацидипіном зберігався гіпертрофічний тип діастолічної дисфункції ЛШ, проте відбувся ряд змін, які свідчили про покращення параметрів його діастолічного наповнення. Так, достовірно збільшились середні величини PVE ЛШ (на 20,9%, р<0,01), співвідношення Е/А ЛШ (на 30,7%, р<0,001), VіЕ ЛШ (на 18,6%, р<0,05) та зменшилась середня величина AFF ЛШ (на 10,7%, р<0,01). Покращення параметрів діастолічної функції ЛШ після лікування лацидипіном супроводжувалося достовірним зменшенням середньої величини КДТ (на 19,2%, р<0,05) та КДНС ЛШ (на 21,6%, р<0,01).

Терапія лацидипіном призвела до нормалізації середньої величини Vila, яка до застосування лацидипіна була достовірно нижчою, ніж у осіб контрольної групи (р<0,05), а після лікування збільшилась та досягла рівня практично здорових осіб (р>0,05).

У хворих з АГ та МС після лікування лацидипіном зберігався характерний для них гіпертрофічний тип порушення діастолічної функції ПШ зберігався, але відбулося статистично значиме покращення показників, які його характеризують. Так, достовірно збільшились середні значення PVЕ ПШ (на 23,6%, р<0,05), Е/А ПШ (на 22,9%, р<0,05), VіЕ ПШ (на 36,4%, р<0,05) та зменшилась середня величина AFF ПШ (на 16,8%, р<0,01).

Після двомісячної терапії хворих з МС моксонідином не було виявлено статистично значимих змін передньо-заднього розміру ЛП, ПШ, розміру аорти на рівні синусів, ІММ ЛШ, КДІ та КСІ. Не було виявлено також суттєвого впливу лікування моксонідином у хворих з АГ та МС і на параметри систолічної функції ЛШ та ПШ як за аналізом показників ФВ, УІ ЛШ, так і за параметрами кровотоку у вихідних відділах ЛШ та ПШ (р при порівнянні показників до та після лікування в усіх випадках >0,05). Проте у хворих з АГ та МС після лікування моксонідином відбулося достовірне зниження частоти серцевих скорочень як відносно початкового рівня (на 7,3%, р<0,05), так і у порівнянні з цим показником у контрольній групі (на 10,1%, р<0,001).

Після лікування моксонідином у хворих з АГ та МС зберігався гіпертрофічний тип діастолічної дисфункції як ЛШ, так і ПШ. Але на фоні терапії цим препаратом відбулися зміни, які відображали деяке покращення їх діастолічної функції. Так, достовірно збільшилась середня величина PVЕ ЛШ (на 15,5%, р<0,05), а середнє значення PVА ПШ після лікування зменшилось та досягло рівня норми (р після терапії в порівнянні з контрольною групою >0,05).

Аналіз змін параметрів ендотеліальної функції плечової артерії у хворих з АГ та МС після двомісячної терапії лацидипіном показав, що така призводила до покращення функціонального стану ендотелію. Якщо до лікування лацидипіном ендотеліальну дисфункцію мали 86,4% хворих (у тому числі, з парадоксальною реакцією у вигляді звуження судини у 36,4% хворих), то після терапії цим препаратом ендотеліальну дисфункцію мали тільки 52,4% зі зменшенням кількості пацієнтів зі звуженням судини після компресії до 9,5% (р в обох випадках <0,01). Крім того, лікування лацидипіном привело до зменшення кількості пацієнтів з порушенням ендотелійнезалежної вазодилатації. Якщо до лікування її порушення мали 50% хворих цієї підгрупи, то після лікування лацидипіном – тільки 19,1% хворих (р<0,05).

Позитивний вплив на функціональний стан ендотелію плечової артерії відмічений після лікування моксонідином. Так, аналіз індивідуальних показників стану ендотеліальної функції судин в умовах компресійного тесту показав, що до лікування моксонідином у групі хворих з АГ та МС ендотеліальну дисфункцію мали 56% хворих (з них, у 12% спостерігали парадоксальну реакцію на декомпресію у вигляді звуження судини). Після лікування ендотеліальну дисфункцію мали 32% хворих, при цьому не виявлено жодного пацієнта зі звуженням плечової артерії після декомпресії. Крім того, до терапії моксонідином порушення ендотелійнезалежної дилатації плечової артерії спостерігалось у 28% хворих, причому у всіх з них у вигляді недостатнього розширення судини в умовах гострої нітрогліцеринової проби. Після лікування моксонідином кількість таких хворих знизилася до 8% (р в усіх випадках <0,05).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі удосконалення лікування хворих з артеріальною гіпертензією, яка протікає на фоні метаболічного синдрому, шляхом визначення особливостей стану серцево-судинної системи таких хворих та оцінки можливості їх корекції агоністом імідазолінових рецепторів моксонідином та блокатором повільних кальцієвих каналів лацидипіном.

1. Для хворих з метаболічним синдромом характерна гіпертрофія лівого шлуночка серця із збільшенням індексу маси його міокарда (на 82,7%) та з ремоделюванням переважно за типом концентричної гіпертрофії (у 59,6% випадків), ознаки прихованої систолічної дисфункції лівого шлуночка та діастолічної дисфункції обох шлуночків серця переважно за гіпертрофічним типом (лівого шлуночка у 83% та правого шлуночка у 66 % хворих). Діастолічна дисфункція обох шлуночків серця у хворих з метаболічним синдромом більш виражена, ніж у хворих з артеріальною гіпертензією без метаболічних порушень.

2. У хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом спостерігаються порушення ендотелійзалежної (у 70,2% випадків) та ендотелійнезалежної (у 38,3% випадків) дилатації плечової артерії. Парадоксальна реакція артерій середнього калібру в ході проведення компресійного тесту у хворих з метаболічним синдромом спостерігається у 2,7 рази частіше, ніж у хворих з артеріальною гіпертензією без метаболічних порушень.

3. Монотерапія лацидипіном у дозі 4-6 мг/добу (в середньому 5,09±0,22 мг/добу) та моксонідином у дозі 0,4-0,6 мг/добу (в середньому 0,52±0,02 мг/добу) впродовж 2 місяців дозволяє досягти цільового рівня артеріального тиску відповідно у 63,6% та 52% хворих з метаболічним синдромом, суттєво не впливає на показники вуглеводного та ліпідного обмінів.

4. Лікування лацидипіном сприяє збільшенню фракції викиду лівого шлуночка серця (на 7,7%) за рахунок зменшення його кінцево-систолічного індексу (на 18,4%), а також збільшенню об'ємного кровотоку у його вихідному відділі (на 11,7%) та нормалізації інтегралу швидкості потоку у вихідному відділі правого шлуночка серця. Така терапія забезпечує зменшення ознак гіпертрофічного типу діастолічної дисфункції лівого та правого шлуночків серця із збільшенням співвідношення пікових швидкостей їх раннього та передсердного наповнення (відповідно на 30,7% та на 22,9%).

Терапія лацидипіном сприяє нормалізації ендотелійзалежної вазодилатації артерій середнього калібру у 34% хворих та ендотелійнезалежної вазодилатації у 31% хворих з метаболічним синдромом.

5. Терапія моксонідином хворих з метаболічним синдромом сприяє оптимізації параметрів діастолічного наповнення лівого та правого шлуночків серця за рахунок збільшення пікової швидкості раннього потоку на мітральному клапані (на 15,5%) та нормалізації пікової швидкості потоку в фазу систоли правого передсердя на трикуспідальному клапані.

Застосування моксонідина в лікуванні хворих з метаболічним синдромом дозволяє нормалізувати параметри ендотелійзалежної вазодилатації у 24% хворих та параметри ендотелійнезалежної вазодилатації у 20% хворих.

6. Моксонідин та лацидипін мають високу антигіпертензивну ефективність при лікуванні хворих з метаболічним синдромом, проте мають різний вплив на структурно-функціональний стан серцево-судинної системи, що необхідно враховувати при їх застосуванні. Додатковими показаннями для призначення обох препаратів є наявність діастолічної дисфункції шлуночків серця та (або) ендотеліальної дисфункції артерій. Лацидипін крім того показаний при наявності прихованої систолічної дисфункції лівого шлуночка.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При обстеженні хворих з артеріальною гіпертензією як при наявності метаболічного синдрому, так і при його відсутності доцільно проводити визначення параметрів потоку крові у вихідному тракті лівого шлуночка серця в зв’язку з наявністю у них прихованої його систолічної дисфункції при незміненій фракції викиду.

2. Для лікування хворих з артеріальною гіпертензією при наявності метаболічного синдрому доцільно застосовувати блокатор кальцієвих каналів лацидипін та агоніст імідазолінових рецепторів моксонідин, враховуючи їх високу антигіпертензивну дію, здатність покращувати структурно-функціональний стан серцево-судинної системи у таких хворих при відсутності у обох препаратів негативного впливу на вуглеводний та ліпідний обміни.

3. Призначенню блокатора повільних кальцієвих каналів лацидіпіна у добовій дозі 4-6 мг слід надати перевагу у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом, які мають ознаки прихованої систолічної дисфункції лівого та правого шлуночків серця, підвищене кінцево-діастолічне напруження стінки лівого шлуночка, діастолічну дисфункцію лівого та правого шлуночків. Показаннями до призначення цього препарату хворим з метаболічним синдромом можуть бути ознаки як ендотелійзалежної, так і ендотелійнезалежної дисфункції артерій середнього калібру.

4. Призначення агоніста імідазолінових рецепторів моксонідина у добовій дозі 0,4-0,6 мг хворим з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом доцільне при наявності порушень діастолічного наповнення лівого та правого шлуночків серця та дисфункції ендотелію артерій середнього калібру (ендотелійзалежної та ендотелійнезалежної вазодилатації).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Амосова К. М. Структурно-функціональні зміни шлуночків серця у хворих гіпертонічною хворобою в сполученні з метаболічним синдромом та можливість їх корекції за допомогою агоніста імідазолінових рецепторів моксонідина /К.М.Амосова, Г. В. Мясников, М. П. Бойчак, Я. І. Медвідь, Н. М. Сидорова //Український кардіологічний журнал. – 2002. - № 2. – С. 60 – 64. (Здобувач самостійно провів аналіз даних літератури, підібрав хворих, обстежив 90% пацієнтів до та після лікування моксонідином, провів статистичний аналіз отриманих результатів, разом з співавторами сформулював висновки дослідження).

2. Медвідь Я. І. Зміни структурно-функціонального стану шлуночків серця у хворих з метаболічним синдромом / Я. І. Медвідь // Сучасні аспекти військової медицини: Зб. наук. праць ГВКГ МО України. – Київ, 2002. – Випуск 7. – С. 196 – 198.

3. Бойчак М. П. Вплив антигіпертензивної терапії атенололом та лацидипіном на структурно-функціональний стан шлуночків серця у хворих з метаболічним синдромом / М. П. Бойчак, Я. І. Медвідь // Сучасні аспекти військової медицини: Зб. наук. праць ГВКГ МО України. – Київ, 2006. – Випуск 11. – С. 233 – 236. (Здобувач самостійно провів аналіз даних літератури, підібрав хворих, обстежив їх до та після лікування, провів статистичний аналіз отриманих результатів, разом з співавтором сформулював висновки дослідження).

4. Бойчак М.П. Вплив антигіпертензивної терапії лацидипіном та моксонідином на рівень артеріального тиску, ліпідний та вуглеводний обміни у хворих з метаболічним синдромом / М. П. Бойчак, Я. І. Медвідь, А. П. Ткаченко, Б.В.Епштейн // Сучасні аспекти військової медицини: Зб. наук. Праць ГВКГ МО України. – Київ, 2007. – Випуск 12 – С. 158 – 162. (Здобувач провів аналіз даних літератури, підібрав пацієнтів, провів клінічне обстеження хворих до та після лікування, зробив статистичний аналіз результатів, разом з науковим керівником сформулював висновки дослідження).

5. Бойчак М.П. Вплив терапії блокатором кальцієвих каналів та агоністом імідазолінових рецепторів на функціональний стан ендотелію судин у хворих з метаболічним синдромом / М. П. Бойчак, Я. І. Медвідь // Військова медицина України. – 2008. - №1. – С.29-33. (Здобувач самостійно провів аналіз даних літератури, підібрав хворих, обстежив їх до та після лікування, провів статистичний аналіз отриманих результатів, разом з співавтором сформулював висновки дослідження).

6. Бойчак М.П. Структурно-функциональные изменения желудочков сердца у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с метаболическим синдромом /М.П.Бойчак, Г.В. Мясников, Я.И.Медведь //Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми: Українська науково-практична конференція, 15-17 квітня 2002 р.: тези доповіді – К., 2002. – С.25.

АНОТАЦІЯ

Медвідь Я.І. Вплив антигіпертензивних препаратів різних груп на структурно-функціональний стан серцево-судинної системи у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічними порушеннями. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2008.

Робота присвячена удосконаленню лікування хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом.

Для хворих з метаболічним синдромом характерно ремоделювання лівого шлуночка переважно за типом концентричної гіпертрофії, ознаки прихованої його систолічної дисфункції, діастолічна дисфункція обох шлуночків серця переважно за гіпертрофічним типом. Порушення ендотелійзалежної дилатації плечової артерії спостерігаються у 70,2% хворих.

Лацидипін у хворих з метаболічним синдромом покращував параметри систолічної функції


8-09-2015, 23:24