Діагностика і операційна тактика при постнекротичних ускладненнях гострого панкреатиту

Ступунь інфікованості вмісту кісти характеризував ріст колоній мікроорганізмів після посіву і підрахунку за методикою Gould.

Для всіх хворих проведене комплексне лікування, основними компонентами якого були: застосування блокаторів панкреатичної секреції, інфузійна, антибактеріальна, антиферментна, кардіотонічна, респіраторна терапії, парентеральне харчування. Антибіотикотерапія була обов’язковим компонентом інтенсивної терапії хворих на важкий гострий панкреатит. Термін її проведення був не менший ніж 14-16 днів у поєднанні з протигрибковими препаратами. Призначалися широкоспекторні антимікробні препарати, ефективні по відношенню як грам негативних, так і грам позитивних, аеробних і анаеробних мікроорганізмів. Це було необхідно для запобігання проникнення мікробної флори в осередки некрозів. Призначаючи антибіотики, враховували їхню здатність потрапляти в тканину підшлункової залози й клітковини, що оточує її, у період запалення.

Развиток гнійних ускладнень у середньому припадав на період 16-28 діб від початку захворювання. Клінічними ознаками, які вказують на можливе інфікування, є такі: поліорганна недостатність протягом 2-3 діб, що не блокується, ендогенна інтоксикація. У цьому випадку ми проводили тонкоголкову аспірацію тканини ПЗ під ультрасонографічним контролем із наступним дослідженням аспірата. Для тонкоголкової аспірації використовували голки розміром G 15-20. Значні за обсягом утворення дренувалися стилет катетерами. Для проведення дренажу вибиралася така траєкторія, яка обходила великі судини і петлі кишечника. Аспірат тканини чи рідини сальникової сумки в терміновому порядку забарвлювализа Граммом, проводили його цитологічний, біохімічний аналіз, посів на поживні середовища. Після евакуації ексудату здійснювалися динамічні УЗД й рентгенологічні фістулографії, які уточнювали поширеність некротичного процесу. Далі з метою більш ефективної санації застосовувалася методика бужування фістульних ходів. Розширення дренажних каналів сприяло кращому відтоку в’язкого вмісту з некротичних осередків. Постійне промивання порожнин антисептичними розчинами покращувало відторгнення некротизованої клітковини.

Наступним завданням було видалення інфікованого тканинного детриту. Для цього вдавалися до методики лапаратомій із мінідоступу. Принциповою особливістю оперативного втручання з приводу інфікованого панкреонекрозу вважали, що одноразової оперативної допомогинедостатньо. Тому санація гнійно-некротичних осередків здійснювалася шляхом етапних програмованих некрсеквестректомій.

Задачею таких операцій за «програмою» було поступове втручання в гнійно-некротичні осередки. Першочергового значення надавали дренуванню цих зон, а не радикальному видаленню всіх тканин, пов’язаному з рядом ускладнень, що мають прямий зв’язок із летальним кінцем. Мінімальний характер втручання під час перших програмованих операцій дає можливість стабілізувати стан пацієнтів, зменшити впливпатологічного процесу на органи-мішені (серце, легені, нирки). При поширеному інфікованому панкреонекрозі кожна з поетапно проведених операцій була підготовкою важкого хворого до більш обширного наступного втручання.

У зв’язку з необхідністю направленого локального втручання в гнійно-некротичний осередок застосовували попереднє тривимірне моделювання поширеного панкреонекрозу з наступним визначенням зони оптимального оперативного доступу до епіцентру гнійно-некротичного осередку.

Під час перших дренуючих втручань до зони деструкції підходили з мінідоступів, оскільки пропонована методика попереднього комп’ютерного віртуального моделювання давала можливість дуже точно визначити положення патологічного осередку й вибрати необхіднийдоступ до нього. Для цього в програмі 3dsmax віртуально сформували найкоротший раціональний операційний підхід без пошкодження магістральних судин, органів і інтактних зон клітковинних просторів. Керуючись анатомічними орієнтирами (мечоподібний відросток грудини,остистівідростки грудних і поперекових хребців, пуп, передні верхніостіклубових кісток,середньоключичні,передні, середні й задні пахові,лопаткові лінії), проводили транслокацію віртуальної лінії розрізу на шкірні покриви живота чи поперекові ділянки хворого.

З урахуванням тривимірного зображення поширеності і направленості осередків некротичних уражень вибір між лапаротомією і люмботомією визначався розрахунком глибини рани. При цьому вибирали доступ із меншою відносною глибиною рани. Орієнтирами «переносу» з віртуального об’єкта на конкретного пацієнта були кісткові структури і стандартні проекційні лінії грудей і живота. Застосовувалася прозора градуйована плівка з кроком 2 см, яка накладалася на шкірні покриви хворого. Відповідно до віртуального зображення позначалися точки передбачуваного шкірного розрізу, визначалася вісь операційної дії. Таким чином проводилося «накладання» віртуального тривимірного зображення місця і напряму розрізу на реальне операційне поле. При цьому вибір його був сугубо індивідуальний, відповідно до зони доступності і кута нахилу вісі операційної дії.

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі отриманих ультразвукових даних будувалися тривимірні реконструкції запального процесу в програмі 3D Max, які надалі мали важливе значення у виборі доступу і об'єму планованого хірургічного втручання. Комп'ютерне обчислення власне площі і об'єму некротичних тканин в самій залозі і парапанкреатичних клітковинних просторах дозволяло додатково обгрунтовувати вибір між продовженням консервативної терапії або ж розв'язанням на користь оперативного втручання. Використання програмного забезпечення давало можливість визначати чіткі числові характеристики конкретного патологічного осередку. Проведення порівняльного аналізу між числовими даними рідинно-інфільтративних некротичних утворень і даними мікробіологічних результатів після проведених пункцій виявило певну залежність (табл. 1).

Таблиця 1

Залежність обсягу некротичного інфільтрату від ступеня подальшого його інфікування

Усі хворі з некротичним панкреатитом (115 хворих) були розподілені на дві групи залежно від курсу антибактеріальної терапії, що проводиться. Перша група хворих (59) отримувала цефтриаксон (2 г/доб) + метрогіл (200,0 мл/доб) + ципрофлоксацин (0,4 г/доб). Друга група хворих (56) отримувала сполучення цефалоспоринуIV покоління - цефепиму (2-3 г/доб) з аміноглікозидом III покоління - амікином (1,0 г/доб) + метрогіл (200,0 мл/доб). Карбапенеми залишали як препарати резерву. У 6 хворих з огляду на неефективність антибактеріальної терапії, що проводилася, були використані карбапенеми (меронем, іміпенем, 3,0 г/доб) як препарати резерву. Утворення панкреатогенного інфільтратувідбулося в 69 хворих (60%). Із них у 17 пацієнтів у подальшому сформувалася кіста підшлункової залози.

У першій групі оперовано 26 хворих (44,1%). Обсяг ураження, розрахований у програмі, у 18 хворих складав 130-180 см³ і у 8 хворих - 200-230 см³ . У другій групі оперовано 16 (28,6%) хворих. У всіх обсяг ураження склав понад 200 см³ . У 2 пацієнтів цієї групи з обсягом ураження 210 см³ інфікування не відбулося.

Показники комп’ютерних розрахунків порівнювали з міжнародними шкалами оцінювання важкості станів і лабораторними показниками ступеня інфікованості аспіратів або операційних матеріалів. Для цього було виділено три групи хворих (52 пацієнти) залежно від обсягу некротичного враження.

Підсумкові результати проведеного порівняльного аналізу подані у таблиці2.

Таблиця 2

Порівняльні характеристики обсягу поширення некротичного процесузважкістю стану і ступенем інфікованості

У 2-х хворих, отримавши під час комп’ютерного обстеження результат 205 і 210 см³ , за умови негативних даних мікробіологічних аналізів і неефективності консервативної терапії, прийняли рішення на користь оперативного лікування. Усього оперовано 42 хворих. Кількість оперативних втручань, виконаних у пацієнтів, варіювалася від 3 до 15 програмованих некрсеквестректомій. Це залежало від індивідуальних показників поширеності гнійно-некротичних осередків і резистентності організму до септичного запалення.

Кількість хворих, підданих хірургічним втручанням було: в 1-ій групі (обсяг некротичного враження <150 см³ ) - 4; в 2-ій (150-200 см³ ) - 14; в 3-єю (>200 см³ ) - 24.

Проведені дослідження визначали присутність мікробної флори в пунктаті некротичних осередків завжди при мікроскопії та забарвленні за Граммом.

Але ступінь їх інфікованості чітко корелює залежно від обсягу тканин і екссудату. Указаний взаємозв’язок відображений у таблиці 3.

Таблиця 3

Дані бакпосівів у хворих після діагностичних пункцій

Таким чином, установлено, що чим більший обсяг некротизованих тканин (поживного середовища для патогенної мікрофлори), тим неминучіше настане факт інфікування. Сучасні антибактеріальні препарати стримують цей процес.

Статистично не підтверджено, що інфікування не відбувається в тих випадках, коли обсяг утягнених у некротичний процес тканин менший ніж 150 см³ . Але при поширеності процесу понад 200 см³ інфікування відбулося у 22 хворих із 24 (91,7%).

Виходячи з критеріїв програмового розрахунку обсягу враження тканин при панкреонекрозі, можна зробити висновок, що, незважаючи навіть на масивну антибіотикопрофілактику, інфікування настає при пороговій величині 200 см³ .

Проведене дослідження показало, що існує критичний поріг обсягу враження, з яким може впоратися направлена антибіотикопрофілактика. Перевищення цього показника приводить до неминучого інфікування, навіть із урахуванням призначених ультрасучасних антибактеріальних препаратів. Виходячи з програмового розрахунку зони враження, при обсязі некрозу > 200 см³ інфікування відбувається в 91,7% випадків.

Хірургічна тактика заключалася в первинній пункції рідинно-інфільтративного осередку, дренуванні з подальшим переходом до мінілапаротомних втручань із секвестректомією й установкою додаткових дренажних систем. Покращення загального стану хворих і стабілізація основних клініко-біологічних показників дозволяли робити більш розширені та тривалі оперативні маніпуляції з ревізією та санацією вже відмежованих структур, некрсеквестректоміями.

Показання до хірургічних втручань із мінідоступів були пов’язані з сукупністю результатів клінічного спостереження і діагностичних досліджень.

Усі хворі, яким було проведене оперативне лікування, були умовно розподілені на 3 групи відповідно до програмних розрахунків обсягів некротичних осередків і клінічних характеристик перебігу процесу. 1-а група характеризувалася наявністю некротичного враження, що в обсязі не перевищувало 150 см³ . До 2-ої групи були віднесені пацієнти з обсягом ураження власне залози й клітковинних просторів у межах 150-200 см³ . Пацієнти 3-ї групи мали осередок гнійно-некротичного розплавлення понад 200 см³ . 1-а група складалася з 4 хворих, 2-а – із 14 хворих, 3-я – із 24 хворих.

Обсяг і характер ураження органів позачеревного простору і черевної порожнини визначили різну тактику хірургічного втручання, вибір дренуючих операцій і тактику наступних етапних санацій гнійно-некротичного осередку:

1) при недоведеній інфікованості панкреонекрозу операцію вважали необхідною тільки за умови повної неефективності інтенсивної терапії на фоні лапароскопічної санації й дренування черевної порожнини (4 хворих); відсутність ефекту в консервативному лікуванні на фоні лапароскопічного дренування черевної порожнини і транскутанного дренування позачеревного простору оцінювали за збільшенням значень прогностичних шкал;

2) при інфікованому панкреонекрозі, обмеженому сальниковою сумкою, здійснювалося дренування парапанкреатичної ділянки з мінідоступу (9 хворих);

3) при панкреатогенному абсцесі, у структурі якого некротичний компонент був мінімальний або зовсім відсутній, черезшкірне дренування осередку було єдиною й остаточноюдренуючою операцією (5 хворих);

4) при поширених понад 200 см³ інфікованих формах панкреонекрозу (24 хворих) виконувалася секвестректомія з мінідоступу, проводилась оментобурсостомія і гнійно-некротична зона дренувалася з використанням розроблених нами дренажних систем.

Поєднання направленого малотравматичного операційного доступу до гнійного осередку з наступним тривалим адекватним дренуванням некротичної зони забезпечило позитивні результати в комплексному лікуванні хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту.

Із 42 хворих, оперованих через гнійні ускладнення гострого панкреатиту, загинуло 6 пацієнтів (14,3%). Ретроспективний аналіз статистичних показників за період 1999-2003 рр. показав, що кількість летальних випадків у групі порівняння склала 18 із 89 хворих (20,2%).

С верифікованим діагнозом несправжньої кісти підшлункової залози в клініці знаходилися під наглядом 32 хворих віком 23-65 років. Жінки складали 34,3 %, чоловіки - 65,7 %. Причиною розвитку кісти підшлункової залози став перенесений деструктивний панкреатит. Діагностика на перших етапах заключалася в загальноклінічному, біохімічному, ультразвуковому, рентгенологічному дослідженнях; у подальшому – в застосуванні тривимірного комп’ютерного моделювання.

Основним методом діагностики кістипідшлункової залози було ультразвукове дослідження. Результатитривимірної реконструкції ультразвукових зображень і побудова тривимірної моделі мали вирішальне значення для вибору місця планованої стоміїз шлунково-кишковим трактом. Задачею даного дослідження був пошук найбільш низької точки порожнинної структури для формування в цій зоні анастомозу. При цьому забезпечувалася максимальна евакуація вмісту кісти й локалізувалися всі симптоми хвороби.Розрахований у програмі 3dsMaxнайкращий доступ до об’ємного осередку переносився шляхом транслокації віртуального операційного поля в реальну ділянку у конкретного пацієнта.

30 хворих із постнекротичними кістами підшлункової залози були піддані оперативному втручанню. Пункційний метод лікування був застосований у 18 хворих. Після виконання пункції й максимальній евакуації вмісту кісти, у її порожнину встановлювалися тонкі поліхлорвінілові дренажі. Застосування даного способу лікування привело до закриття порожнини кісти у 4 хворих, а у 11 хворих сталосвідомоспланованим попереднім етапом для наступного стандартного хірургічного втручання – формування внутрішнього анастомозу (цистоеюно-, цистогастро-). Первинним обмеженим втручанням із наступним постійним дренуванням на фоні антибактеріальної терапії досягалося блокування гнійного процесу в порожнинікісти. Надалі це дало можливість зробити радикальне хірургічне втручання – створення внутрішнього анастомозу. Єдиноюумовою для цистоентеро- чи цистогастростомії була наявність стінки кісти товщиною 3 мм і більше. Саме цей показник вважали визначальним для створення анастомозу. Отримані хороші результати лікування інфікованих кіст за даною методикою дозволяютьвважати його методом вибору (на відміну від стандартного – зовнішнього дренування інфікованої кісти після виконання лапаротомії).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлені нові обґрунтовані шляхи розв’язання актуальної задачі сучасної панкреатології – покращення результатів лікування хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту шляхом тривимірного моделювання об’ємних утворень і комплексного етапного застосування малоінвазивних методів оперативних втручань.

1. Застосування тривимірного моделювання запально-некротичного осередку забезпечує достовірне визначення обсягу і характеру враження підшлункової залози і позачеревних клітковинних просторів при гострому деструктивному панкреатиті.

2. Тривимірна комп’ютерна реконструкція осередків некротичного враження на основі даних УЗД в динаміці захворювання дає можливість повною мірою представити локалізацію, поширеність і направленість деструктивного процесу.

3. Обсяг некротичного процесу в підшлунковій залозі та клітковинних просторах понад 200 см³ свідчить про високий ступінь ризику (91,7%) розвитку гнійних ускладнень.

4. Основним моментом в абсцедуванні зони некрозу і відповідно визначенні показань для оперативного втручання є ступінь інфікованості вражених тканин більше 10⁴ мікробних тіл/см³ .

5. Лікувально-діагностична програма при постнекротичних ускладненнях гострого панкреатиту складається з визначення масштабності некротичного враження, пункційного втручання з мікробіологічною верифікацією інфікованості та дренування порожнинних утворень. За необхідності виконання некрсеквестректомій, вони повинні мати етапний програмований малоінвазивний характер. При цьому слід керуватися тривимірними зображеннями осередків некротичних уражень, обсяг і характер яких визначає різноманітний вибір наступних санацій і дренувань.

6. Застосування запропонованої лікувально-діагностичної методики оцінювання стану тканин підшлункової залози і позачеревних клітковинних просторів підвищило якість дослідження з можливістю прогнозування перебігу гострого деструктивного панкреатиту, обумовило індивідуальний вибір більш раціональної хірургічної тактики та знизило рівень летальності при інфікованому панкреонекрозі на 5,9%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До загальної програми обстеження хворих із панкреонекрозом слід включити методику тривимірного моделювання панкреатогенних інфільтратів із наступним розрахунком об’ємного поширення некротичних тканин на основі даних ультразвукового дослідження.

2. У хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту доцільно проводити дослідження обсягу некротичного осередку. Перевищення його 200 см³ обумовлюєперехід інфікованості зони некрозу в нагнивання в найближчий термін.

3. У лікувальній тактиці необхідно дотримуватися етапного лікування з віддаванням переваги обмеженим малоінвазивним втручанням: пункційної евакуації ексудату з установкою дренажу; програмованими секвестректоміями з мінідоступів.

4. При постнекротичних кістах підшлункової залози оперативна тактика має передбачувати пункційне втручання, визначення ступеня інфікованості, санацію порожнини кісти, антибактеріальну терапію і подальший вибір методу дренування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Старосек В.Н., Костырной А.В., Гройзик К.Л. Перспективные направления в лечении инфицированного панкреонекроза и его гнойно-некротических осложнений // Таврический медико-биологический вестник. – 2003. – Т. 6, № 3. – С.254-258. (Здобувачем проведено обгрунтування цілей, задач досліження, аналіз літературних джерел, тривимірне моделювання об’емного процесу у хворих, обстеження і участь в лікуванні хворих).

2. Старосек В.Н., Костырной А.В., Гройзик К.Л., Колесник Е.Ю. Оптимизация хирургического лечения инфицированного панкреонекроза // Експериментальна i клiнiчна медицина. – 2004. – № 3. – С.89-90. (Здобувачем проведено клінічне обстеження і участь в лікуванні хворих, аналіз результатів, формулювання висновків, підготовка до друку).

3. Костирний О.В., Старосек В.М., Гройзик К.Л., Арун Сасидаран. Особливостi сучасного панкреонекрозу-сепсису // Практична медицина. – 2004. –Т.X, № 1. – С.38-43. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, клінічні дослідження, обробка та обговорення результатів).

4. Костырной А.В., Старосек В.Н., Гройзик К.Л. Дренирующие операции при инфицированном панкреонекрозе // Клiнічна хірургія. – 2004. – № 8. – С.16-18. (Здобувачем проведено обгрунтування актуальності роботи, участь в оперативному лікуванні хворих, обговорення результатів, статистична обробка клінічного матеріалу, формулювання висновків).

5. Костырной А.В., Гройзик К.Л., Влахов А.К. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза // Таврический медико-биологический вестник. – 2005. – Т. 8, № 1. – С.62-64. (Здобувачем проведено постановка задач, обгрунтування актуальності роботи, обстеження хворих, участь в лікуванні хворих, підготовка статті до друку).

6. Костырной А.В., Гройзик К.Л., Колесник Е.Ю. Оптимизация лечебной программы при инфицированном панкреонекрозе // Клінічна хірургія. – 2006. – № 9. – С.45-46. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, тривимірне моделювання запального процесу, виконана статистична обробка отриманих результатів, робота підготовлена та оформлена до друку).

7. Старосек В.Н., Гринческу А.Е., Гройзик К.Л. Хирургическая тактика при травме поджелудочной железы // Актуальні проблеми сучасної медицини. – 2006. – Вип. 1-2 (13-14), Т. 6. – С.135-137. (Здобувачем проведено обробка та аналіз клінічного матеріалу, обговорення одержаних результатів, підготовка статті до друку).

8. Гройзик К.Л. Выбор хирургической тактики при лечении гнойно-некротического острого панкреатита. // Клінічна хірургія. – 2007. – № 10. – С.14-17.

9. Гельфанд Б.Р.,


9-09-2015, 00:43