Морфологічне дослідження стінки кишки вище та нижче стенозуючої пухлини проводилося згідно загальнопринятих гістологічних методик. Зрізи товщиною 5-7 мкМ забарвлювалися гематоксилін-еозином для проведення оглядового дослідження, за Ван-Гізоном для виявлення колагенових волокон, азур-еозином для виявлення еластичних волокон, фібрина, з’ясування характеру секрета. Морфологічне дослідження проводилося на фото-мікроскопі Polyvar фірми Reichert.
Мікробіологічне дослідження, виділення та ідентифікація мікроорганізмів із вмісту черевної порожнини, виконувалося згідно наказу МОЗ за № 535 від 22.04.1985р. Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів визначалося за стандартними методиками.
Статистичну обробку отриманих результатів провели на персональному комп¢ютері IBM Pentium-ІІ в інтегральній системі STATISTICA® [фірма виробник Stat Soft® Snc, USA] для комплексного статистичного аналізу й обробки даних в середовищі Windows (В.П. Боровиков, 1997). Величини статистичної вірогідності Р визначали за таблицями Ст¢юдента з обліком числа наявних спостережень.
Результати досліджень.
Кінічні та діагностичні особливості обтураційної товстокишкової непрохідності.
Діагностика кишкової непрохідності у невідкладній хірургії обмежена терміном проведення, обумовлена контингентом хворих і необхідністю в проведенні передопераційної інтенсивної терапії та консервативних заходів. Отриманий у процесі обстеження спектр ознак вказував на різний кількісний та якісний ступінь їх прояву, який залежав від форми захворювання і ступеня розвитку ОТКН. Це обумовило необхідність визначення основних критеріїв діагностики даного захворювання, стадії розвитку, локалізації стенозуючої пухлини. Серед скарг і клінічних симптомів визначальну діагностичну цінність мали такі чинники, як больовий синдром, здуття живота, блювота, затримка випорожнення і відходження газів, результати фізікальних досліджень, оцінка ефекту від проведених консерватиних заходів та визначення ознак основного захворювання з анамнезу. При дослідженні у 64,3% випадках був використаний запропонований нами спосіб діагностики локалізації та ступеня дилатації відрізків товстої кишки, оснований на аускультативному феномені, діагностична цінність якого склала 41,5%. Основними факторами, що призвели до втрати інформативності даної методики, було значне здуття живота, при якому зони проекцій дилатованих сегментів кишечника на передній черевній стінці перекривалися, та ускладнення кишкової непрохідності (перфорація, перитоніт).
Для хворих на ОТКН було характерно достовірне зростання числа лейкоцитів (13,2±1,28 × 109/л), сечовини (12,6±1,28 ммоль/л), залишкового азоту (28,9±2,1 ммоль/л) та достовірне зниження калію сироватки (3,39±0,24 ммоль/л), дефіциту ОЦК (17,3±1,7%) та зростання гематокриту (49,1±2,2%), що не спостерігалося у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки.
Оглядове рентгенологічне дослідження черевної порожнини було обов¢язковим методом у комплексі обстежень, який є загальнодоступним, має високу діагностичну цінність, короткий термін виконання. Основною метою його проведення було визначення об¢єктивних критеріїв діагностики ОТКН, ступеню її розвитку, локалізації стенозуючої пухлини. Такими критеріями були наступні чинники (табл. 1): пневматоз товстої кишки, діаметр дилатованої кишки, кількість та локалізація товстокишкових рівнів рідини, присутність тонкокишкових рівнів та їх локалізація. У 269 хворих із декомпенсованим ступенем ОТКН вказані чинники мали таку характеристику: усі хворі мали товстокишкові рівні рідини, серед яких у 78,4% в кількості до трьох, а у 21,6% - більше трьох; середній діаметр супрастенотичної кишки склав 94,3±5,2мм; тонкокишкові рівні рідини були визначені у 7,8% випадках. У 76 хворих на субкомпенсовану ОТКН вказані чинники були такими: товстокишкові рівні рідини визначені у 68,4%, у кількості до трьох - 55,2% випадках, більше трьох - у 13,2%; пневматоз товстої кишки визначено у 31,6% випадках; середнє значення діаметру супрастенотичної кишки склало 57,1±3,3мм; тонкокишкові рівні рідини виявлені у 2,6% випадках. Тоді, як у 67 хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки лише у 16,4% випадках виявлені на оглядовій рентгенограмі товстокишкові рівні рідини виключно в кількості до трьох. У 83,6% випадках діагностований пневматоз товстої кишки, середнє значення діаметру дилатованої товстої кишки було 43,2±2,1мм, товстокишкові рівні рідини не визначалися.
Беручи до уваги топографоанатомічні особливості фіксації товстої кишки та локалізацію товстокишкових чаш Клойбера, прийшли до висновку, що товстокишкові рівні рідини при кишковій непрохідності формуються перед анатомічними згинами товстої кишки, скупчений газ над рівнем відповідає згину товстої кишки. Наведена закономірність дала можливість на основі клінічного обстеження та результатів оглядової рентгенограми передбачити локалізацію рівня стенозу. При правобічній локалізації пухлинного процесу виявляли переважно одну, зрідка дві чаші Клойбера, які розташовувалися в правій половині черевної порожнини. При локалізації перепони в лівій половині ободової кишки виявлялися 2-3 товстокишкових рівня рідини, серед яких один розміщувався в правій половині черевної порожнини, другий - перед селезінковим згином, якщо поперечно-ободова кишка робила згин, з¢являвся третій рівень (рис.1). При локалізації перепони в дистальних відділах товстої кишки (сигмоподібній, ректосигмоїдному відділі прямої) в переважній більшості визначалася локалізація рівнів описаних вище, з наявністю товстокишкового рівня в проекції переходу нисхідного відділу ободової кишки в сигмоподібну (рис. 2). Характерним для рівня даної локалізації був газовий стовп над ним. Останній відповідав ширині та довжині нисхідного відділу ободової кишки, характеризував рельєфність внутрішньої поверхні даного відділу кишки і закінчувався селезінковим згином.
При виконанні оглядової рентгенографії в горизонтальному положенні можна лише стверджувати, що кишкова непрохідність ставиться під сумнів, але виключити її неможливо.
Екстрена іригоскопія була виконана у 73 хворих з метою підтвердження ефективності консервативних заходів, визначення локалізації перешкоди, ступеня звуження, характеристики супрастенотичного відділу кишки. Даний метод обстеження було використано серед хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН у 40,8%, а у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки в 62,7%. У 16 випадках при проведенні екстреної іригоскопії використали запропонований нами пневмообтуратор, який служив наконечником у системі подачі звісі сульфату барію в пряму кишку. Застосування останнього виключало неможливість виконання дослідження через нетриманням хворим, особливо похилого віку, звісі сульфату барія, поліпшувало регуляцію подачі контрастної речовини та газу в товсту кишку, покращувало якість дослідження. Отриманий рівень у супрастенотичній кишці при дослідженні у хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН складався з трьох шарів: нижній шар - завісь сульфату барія, середній - рідкий вміст кишки і верхній шар - гази (рис. 3).
Ультрасонографічне дослідження при госпіталізації виконане у 138 (33,5%) хворих, проводилося паралельно з оглядовою рентгенографією черевної порожнини (табл. 1). Основними діагностичними чинниками даного дослідження у приведеній категорії хворих були: внутрішньокишкове депонування рідини з ділянками пневматозу, потовщення стінки кишки, пневматоз товстої кишки без явного визначення рідини, вільна рідина в черевній порожнині. Частота визначення внутрішньокишкового депонування рідини і потовщення стінки кишки у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН зустрічалася у 100%, а вільна рідина в черевній порожнині - у 62,5%. У хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН симптом внутрішньокишкового депонування рідини визначено у 54,2%, пневматоз товстої кишки - у 47,8%, вільна рідина у черевній порожнині у 18,6%, тоді, як у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки при ультрасонографічному дослідженні у 82,6% визначений пневматоз товстої кишки.
Таблиця 1
Характеристика основних критеріїв оглядового рентгенографічного і ультрасонографічного досліджень
Методи дослідження |
Хворі на обтураційну товстокишкову непрохідність ( n - 345 ) |
Хворі на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки | |
| (критерії) | декомпенсована (n - 269) |
субкомпенсована (n - 76) |
( n - 67 ) |
| %,визначення | %,визначення | %,визначення | |
Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини: кількість досліджень - товстокишкові рівні рідини < 3 > 3 - пневматоз товстої кишки - діаметр супрастенотичної кишки (мм) - тонкокишкові рівні рідини |
n - 269 100 78,4 21,6 0 94,3 ± 5,2 7,8 |
n - 76 68,4 55,2 13,2 31,6 57,1 ± 3,3 2,6 |
n - 67 16,4 16,4 0 83,6 43,2 ± 2,1 0 |
Ультрасонографічне дослідження кількість досліджень - внутрішньокишкове депонування рідини - пневматоз кишечника - потовщення стінки кишки - вільна рідина в черевній порожнині |
n - 56 100 0 100 62,5 |
n - 59 54,2 47,8 86,4 18,6 |
n - 23 0 82,6 0 0 |
Серед способів ендоскопічної діагностики ректороманоскопія у 13,6% була застосована у хворих на ОТКН, і у 88,1% застосована в діагностиці обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки. Екстрена фіброколоноскопія у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН виконана у 5,6%, а на субкомпенсований у 25,1%, тоді, як для діагностики обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки, була використана у 52,2% випадках. Завданням дослідження було виявити локалізацію і характер перепони, при можливості виконати декомпресію супрастенотичного відділу кишечника та забір біопсійного матеріалу. Однак, біля 1/3 виконаних досліджень, у хворих на ОТКН були завершені в об¢ємі ректосигмоскопії. Причинами цього була неякісна підготовка товстої кишки, негативна реакція хворого на проведення маніпуляції. Лапароскопія була виконана у 2,7% випадках, виключно у хворих на ОТКН для диференційної діагностики.
Таким чином, було встановлено, що для верифікації захворювання серед наведеного контингенту хворих, є необхідність у застосуванні різного об¢єму діагностичних методів. Для діагностики декомпенсованого ступеня ОТКН при відповідній клінічній картині є достатнім виконання оглядового рентгенологічного і ультрасонографічного досліджень. Підтвердження субкомпенсованого ступеня вимагало розширення об¢єму досліджень із включенням іригоскопії і фіброколоноскопії. В діагностиці обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки перевага була надана іригоскопічному та ендоскопічним методам дослідження.
Показник діагностичної цінності оглядової рентгенографії у визначенні ОТКН склав 91,6%, а локалізації перепони- 72,2%. Діагностична цінність ультрасонографії у верифікації ОТКН становить 79,7%.
Результати проведеної роботи по вивченню чинників ризику у приведеній категорії хворих, дослідження та лікування вказували на те, що важливим у вирішенні тактичних питань діагностики і лікування є об¢єктивна оцінка тяжкості стану хворих при госпіталізації. З даною метою була використана система SAPS -II, але, беручи до уваги значення чинників ризику, її розділи були доповнені для адаптації з вказаною категорією хворих. А саме: ІІІ-й розділ було доповнено терміном захворювання, IV-й - чинниками занедбаності основної і супровідної патології. Була виявлена закономірність між визначеною тяжкістю загального стану хворих за системою SAPS -II та формою захворювання і ступенем розвитку ОТКН. Якщо у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки загальний стан був задовільним, середнє числове значення за системою SAPS -II склало 34,2 ± 2,8 бали, то у хворих із субкомпенсованим ступенем ОТКН середнє числове значення за системою SAPS -II склало 43,4±1,4 бали, загальний стан у 94,7% визначений середньої тяжкості, а у 5,3% - тяжким, у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН середнє числове значення за системою SAPS -II склало 56,4±3,2 бали і переважна (85,1%) більшість хворих знаходилися у тяжкому та вкрай тяжкому стані. Отримані результати були використані як важливі чинники у визначенні форми захворювання, ступеня ОТКН, у виборі лікувальної тактики, прогнозуванні результатів лікування.
Беручи до уваги недостатність вивчення ендотоксикозу, як складової патологічного процесу при ОТКН, виконали детальне вивчення ЛІІ, МСМ, ФНП, ЦІК та імуноглобулінів класу G,A,M (табл. 2). Показники ЛІІ, МСМ, ФНП, ЦІК вказували на наявність ендогенної інтоксикації виключно у хворих на ОТКН, її рівень залежав від ступеня розвитку кишкової непрохідності. Із наростанням кишкової непрохідності показник ЛІІ достовірно збільшувався, якщо у хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН значення показника було 3,7±0,19 розр.од., то у хворих на декомпенсований ступінь склало 6,6±0,22 розр.од.. Така ж закономірність була визначена і в результатах рівня МСМ (відповідно 0,388±0,038 ум.од., 0,573±0,039 ум.од.). Вміст ФНП у сироватці крові хворих на декомпенсований ступінь ОТКН (31,9±2,87 пг/мл) вказував на достовірне (>чим у 3 рази) його зростання. Знаючи його провідну ініціюючу дію в каскаді медіаторної реакції на тканинне пошкодження, пряму цитотоксичну дію, слід очікувати утворення мікроваскулярних тромбів у різних органах із винекненням поліорганної недостатності. Достовірне зростання кількості ЦІК у відповідності з ступенем ОТКН (при субкомпенсованому - 0,049±0,0017од., а декомпенсованому - 0,056±0,0022од.) свідчило про зростання у кровообігу тканинних компонентів і мікробних антитіл внаслідок порушення основних функцій супрастенотичного відрізку кишечника. Визначений рівень імуноглобулінів G,A,M свідчив про зниження їх вмісту у всіх досліджуваних хворих, що вказувало на напруження імунологічних компенсаторних механізмів.
Таблиця 2
Характеристика лабораторних показників ендотоксикозу у хворих на етапі діагностики захворювання
Показники |
Хворі на обтураційну товстокишкову непрохідність ( n - 345 ) |
Хворі на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки | Здорові |
|
| (одиниці виміру) | субкомпенсована | декомпенсована | особи | |
| (n - 76), M ± m | (n - 269), M ± m | (n - 67), M ± m | (n - 27), M ± m | |
ЛІІ, розр.од. МСМ, ум.од. ФНП, пг/мл ЦІК, од. Ig G Ig A Ig M |
3,7 ± 0,19* ** 0,388 ± 0,038* ** 19,8 ± 2,04* ** 0,049 ± 0,0017* ** 10,1 ± 2,09 1,3 ± 0,18 0,77 ± 0,09 |
6,6 ± 0,22* ** ~ 0,573 ± 0,039 * ** ~ 31,9 ± 2,87* ** ~ 0,056 ± 0,0022* **~ 9,4 ± 2,73 1,23 ± 0,21 0,71 ± 0,21 |
2,1 ± 0,19 0,287± 0,025 8,1 ± 1,02 0,038 ± 0,0020 11,3 ± 2,13 1,4 ± 0,18 0,82 ± 0,15 |
1,9 ± 0,09 0,244 ± 0,026 7,2 ± 0,63 0,043 ± 0,0021 12,4 ± 3,05 1,3 ± 0,19 0,99 ± 0,26 |
Примітка: * - p < 0,05 у співвідношенні до показників здорових осіб,
** - p < 0,05 у співвідношенні до показників хворих на обтураційну форму перебігу раку товстої кишки,
~ - p < 0,05 у співвідношенні між показниками хворих на обтураційну товстокишкову непрохідність.
Застосовуючи приведений комплекс досліджень, були визначені і розроблені конкретні діагностичні критерії (табл. 3), за якими є можливим виконати диференційну діагностику між ОТКН, яка має два ступені розвитку (субкомпенсовану, декомпенсовану) та обтураційною клінічною формою перебігу раку товстої кишки. Запропонована клінічна класифікація ОТКН дозволяє деталізувати кожний конкретний випадок захворювання, стандартизувати тактику лікування, термін виконання оперативного втручання, порівнювати отримані результати лікування, незважаючи на профіль медичного закладу.
Таблиця 3
Діагностичні чинники у визначенні ступеня обтураційної товстокишкової непрохідності
Діагностичні |
Обтураційна клінічна форма |
Ступінь ОТКН |
|
| критерії | перебігу раку | субкомпенсований | декомпенсований |
| товстої кишки | |||
| Скарги і клінічні симптоми | |||
Больовий синдром |
Постійний нелокалізова-ний біль > 50%, з помірним періодичним посиленням <20%. | постійний нелокалізований біль з не регулярним посиленням > 70%, постійний < 20%. | переймистий біль £50% з одинаковим терміном між переймами, не регулярне посилення болю ³50%. |
| Затримка випорожнення | визначається ³50%, консервативні заходи ефективні | затримка, консервативні заходи ефективні <25% | повна, консервативні заходи не ефективні |
| Відходження газів | епізодичне | утруднене > 75% | не відходять |
| Блювота | відсутня | епізодична | зустрічається ³50%. |
Здуття живота |
помірне > 80%, відсутнє < 20%, с-м Валя відсутній с-м Склярова <15%. |
помірне 100%, с-м Валя рідко, с-м Склярова £25%. |
значне, с-м Валя > 35%, с-м Склярова 100%. |
Аускультація |
посилення перистальтичних шумів |
періодичне посилення перистальтичних шумів з патологічними ознаками >80% | періодичні патологічні перистальтичні шуми £ 90%, ослаблені чи відсутні ³ 10% |
| Симптоми захворювання в анамнезі | визначаються >70%, |
визначаються £30% |
|
| Тяжкість загального стану хворих | |||
| За сист. SAPS - II | легка | середня ³ 90% | тяжка і вкрай тяжка £ 90% |
| середнє бальне | 34,2 ± 2,8 | 43,4 ± 1,4 | 56,4 ± 3,2 |
| Рентгенологічні | |||
Оглядова рентгенографія |
пневматоз товстої кишки £ 85%, діаметр супрастенотичної кишки в середньому - 43,2 ±2,1мм, поодинокі товстокишкові рівні рідини £15% | товстокишкові рівні рідини £ 70% переважно поодинокі, діаметр супрастенотичної кишки в середньому - 57,1 ±3,2мм, пневматоз товстої кишки біля 30% | товстокишкові рівні рідини у 100%, діаметр супрастенотичної кишки в середньому - 94,3 ±5,2мм, тонкокишкові рівні рідини £10% |
Іригоскопія |
звуження на рівні пухлини до 1/3 прозору кишки, депо контрасту в супрастенотичному відділі не визначається | звуження на рівні пухлини >15 мм, дилатація супрастенотичного відділу з рівнем після випорожнення. | переважно звуження повне на рівні пухлини, контрастна характеристика супрастенотичного відділу неможлива |
| Ультрасонографічні | |||
| пневматоз кишечника ³ 80%, внутрішньокишкове депонування рідини відсутнє | внутрішньокишкове депонування рідини ³ 50%, потовщення стінки кишки ³ 80%, вільна рідина < 20% | внутрішньокишкове депонування рідини 100%, потовщення стінки кишки £100%, вільна рідина ³ 60% | |
| Ендоскопічні | |||
Колоноскопія |
звуження просвіту кишки в зоні стенозу до 15мм | звуження просвіту кишки в зоні стенозу від 5мм до 15мм | звуження просвіту кишки в зоні стенозу до 5мм |
Передопераційна підготовка. Визначення місця, терміну проведення і складу передопераційної підготовки у приведеній категорії хворих вирішувалося на основі визначеної тяжкості загального стану та отриманих результатах методів обстеження. Основним завданням передопераційної підготовки була стабілізація гемодинамічних порушень і корекція водно-електролітного балансу, лікування супровідної патології, рання профілактика післяопераційних ускладнень. Повністю компенсувати порушення гомеостазу в короткий термін підготовки не є можливим, так як для цього потрібен час, а при наявності непрохідності показане екстрене оперативне втручання і отримана компенсація буде тимчасовою. Для оцінки адекватності проведення інфузійної терапії найбільш інформативним показником була динаміка тяжкості загального стану за системою SAPS-II. У виняткових випадках, з коротким терміном підготовки до екстреного втручання, обмежувалися такими показниками, як: моніторінг за частотою і ритмом серцевої діяльності, артеріальним тиском, почасовим діурезом, ЦВД, гематокритом. Вказаний моніторінг дозволив регулювати швидкість введення розчинів, змінювати порядок їх введення і якісний склад.
При ОТКН обов¢язково застосовували антимікробну терапію з лікувальною метою, переважно використовуючи два варіанти: перший включав - внутрішньом¢язове введення препаратів цефалоспоринового і пеніцилінового ряду за 30-40хв до оперативного втручання та внутрішньовенне введення 500мг метронідазолау, а у другому варіанті препарати пеніцилінового ряду були замінені похідними фторхінолону.
Тривалість передопераційної підготовки у 63 (18,7%) хворих була до 2-х годин, у 242 (70,1%) хворих - в межах від 4 до 6 годин, а у 40 (11,6%) хворих - в межах доби.
Екстрене оперативне втручання з приводу кишкової непрохідності відноситься до розділу складних, нетипових, тому виконувати їх повинна висококваліфікована хірургічна бригада, адаптована до надання невідкладної допомоги хворим на кишкову непрохідність. Аналізуючи наш досвід, вважаємо за доцільне створення у великих промислових містах України на базах багатопрофільних лікарень спеціалізованих відділень по наданню невідкладної допомоги хворим на кишкову непрохідність.
Основним завданням хірургічної тактики при ОТКН вважали видалення враженої пухлиною ділянки товстої
8-09-2015, 19:57