Вибір характеру оперативного втручання залежав від тяжкості загального стану хворих у доопераційному періоді, локалізації та розповсюдженості пухлинного процесу, ступеню вираженості кишкової непрохідності, наявності перитоніту, стабільності показників гемодинаміки при проведенні оперативного втручання.
Виконання симптоматичного оперативного втручання вважалось виправданим при нерезектабельності пухлини внаслідок місцево розповсюдженого пухлинного процесу, вкрай тяжкого загального стану хворого, не стабільних показниках гемодинаміки під час втручання.
Морфологічна характеристика стінки супрастенотичного відрізку кишки.
Саме на початку розгляду хірургічної тактики вважалося доцільним розглянути результати морфологічних досліджень стінки супрастенотичного відрізку кишки для обгрунтування розроблених методик хірургічного втручання.
Морфологічні зміни стінки субстенотичного відділу товстої кишки мали однотипний характер без порушення загальної архітектоніки органу. Суттєві морфологічні зміни в шарах стінки кишки не виявлені. Винятком є потовщення, колагенізація і нашарування фібрину на серозній оболонці. Атрофія слизової оболонки в цілому фонова та характерна для пухлинного процесу.
Зміни в супрастенотичній частині стінки кишки при правобічній локалізації стенозуючої пухлини були виявлені в клубовій кишці, а при лівобічній - в ободовій кишці, які характеризувалися значною катаральною та запальною реакцією у всіх шарах. Значною перебудовою мікроциркуляторного русла була недостатність кровообігу у цій зоні та гіпоксія тканини. Морфологічні зміни залежали від ступеня розвитку обтураційної непрохідності і терміну захворювання. Декомпенсованій ОТКН притаманні значні зміни у м’язовій оболонці, які в клубові кишці характеризувалися нерівномірним забарвленням (переважала базофілія) волокон внутрішнього циркулярного шару, контрактурою м¢язових волокон, на що вказувала фрагментація і гофрованість розташованих між ними небагаточисленних еластичних волокон, розшарування м¢язового пласту. Капіляри в зовнішніх відділах м’язового шару розширені, повнокровні. Повздовжний м’язовий шар мав нерівномірну будову, ділянки з нормальною архітектонікою чергувалися з ділянками, де є розподіл м’язових жмутиків на більш дрібні фрагменти, які розділені набряклими сполучнотканинними перетинками та розширеними судинами. В цілому м’язові клітини на розрізі вакуолізовані, нагадують дрібні пухирці, частина з яких має чітку правильну колоподібну форму, що свідчить про накопичення в них ліпідів. Серозна оболонка потовщена, склерозована, містить велику кількість розширених повнокровних судин. Частина судин пенетрує в м’язову оболонку. Характеризуючи морфологічні зміни в стінці товстої кишки, крім вищевикладених, вважаємо доцільним акцентувати увагу на змінах у підслизовій оболонці (рис. 4), яка має важливе значення у надійності міжкишкового анастомозу. Вона була різко розширена і в 3-4 рази перевищувала ширину відповідного відділу субстенотичного відрізку кишки. Різкий її набряк супроводжувався збільшенням кількості і площі перетину судин, відкриттям артеріо-венозних анастомозів, лімфатичних щілин, повнокров’ям, виникненням стазів та поодиноких дрібних капілярних крововиливів. Все це вказує на значне порушення кровообігу в даній зоні і гіпоксії тканин. Найбільш значні зміни спостерігалися в повздовжньому м’язовому шарі стінки товстої кишки, де визначалася різко виражена судинна реакція зі стазом крові, повнокров’ям, дрібними крововиливами, значним збільшенням площі перетину судинного русла. На цьому фоні виникало порушення великожмутикової будови м’язової оболонки (рис. 5). Великі жмутики ставали розділеними на більш дрібні фрагментами набрякшої сполучної тканини, розширеними судинами і лімфатичними лакунами. Спостерігалася вогнищева базофілія м’язових волокон, фрагментація, ознаки скорочення і контрактури. Характерною для будови супрастенотичного відділу товстої кишки була виражена гіперплазія нервових сплетінь, розташованих у товщі м’язової оболонки, у порівнянні з розміщеними в субстенотичному відділі товстої кишки (рис. 6).
Наведені результати вказували на значні морфо-функціональні зміни в стінці супрастенотичного відрізку кишечника при ОТКН, їх тривале і поступове виникнення, які мали важливе значення при виборі способу формування міжкишкового анастомозу, вказували на необхідність виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, пояснювали стійке порушення евакуаторної функції кишечника в післяопераційний період.
Хірургічне лікування обтураційної товстокишкової непрохідності. Серед екстрених оперативних втручань при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини у 26 (38,2%) хворих була застосована правобічна геміколектомія. У 4,4% її виконано в класичному варіанті при субкомпенсованому ступені ОТКН та при середній тяжкості загального стану хворого. Протипоказаннями до виконання даного оперативного втручання були визначені фактори ризику в процесі діагностики, ступінь вираженості морфологічних змін у стінці клубової кишки, ризик виникнення інтраабдомінальних ускладнень. Вказані перестороги є важливими в обгрунтуванні використання в об¢ємі радикального чи паліативного оперативного втручання, розробленого способу правобічної геміколектомії, який передбачав формування ілеотранзверзоанастомозу з декомпресійною кінцевою ілеостомою. Даний спосіб було застосовано у 19 (27,9%) хворих на ОТКН із локалізацією пухлини в правій половині ободової кишки. Умовою його виконання є резектабельність стенозуючої пухлини, а показаннями: суб- чи декомпенсована товсто-тонкокишкова непрохідність; середній чи тяжкий загальний стан хворих; діастатичні надриви товстої кишки при спроможності ілеоцекального клапану; декомпенсована серцево-легенева патологія при стабільності основних показників гемодинаміки під час проведення оперативного втручання.
При використанні вказаного способу післяопераційна летальність склала 10,5%, що є підставою застосування його в якості радикального чи паліативного втручання при ОТКН, який дозволяє на першому етапі лікування відновлювати кишкову непреривність, забезпечити надійну декомпресію міжкишкового анастомозу.
Обов¢язковим етапом, як при виконанні запропонованого способу, так і іншого невідкладного оперативного втручання у хворих на ОТКН є проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відділу кишечника. З цією метою у хворих із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини переважно була використана назогастроінтестінальна інтубація, завданням якої було видалення токсичного вмісту з порожнини тонкої кишки і запобігання всмоктування токсичних речовин у кров¢яне русло, яке зростало при маніпуляції з кишкою, створення умов для проведення якісної ревізії та виконання оперативного втручання (мобілізації, формування анастомозу чи ілеостоми), захист анастомозу і раннє відновлення евакуаторної функції кишечника.
При перфорації в зоні пухлини чи параколомічному гнійно-некротичному процесі у 4,4% застосована операція за Микулічем. Операція Лахея застосована у 5,9% випадках при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини з ділянкою гангрени в зоні діастатичного надриву.
Основними показаннями до виконання симптоматичних оперативних втручань була нерезектабельність чи сумнівна резектабельність пухлини, занедбаний пухлинний процес (IV ст.), тяжкий загальний стан хворого, серед яких у 21(53,8%) хворого було сформовано обхідний ілеотранзверзоанастомоз. Якщо крім вищевказаних показників загальний стан хворого був вкрай тяжкий, а інтраопераційно показники гемодинаміки були нестабільними, застосовували формування ентеростоми. Перевагу віддавали методиці формування петлевої ілеостоми за Торнболом. При використанні обхідного ілеотранзверзоанастомозу післяопераційна летальність була 23,8%, це дещо нижче, ніж післяопераційна (26,5%) при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини. Це підтверджує доцільність його використання в об¢ємі симптоматичних оперативних втручань, а також, як спосіб, який не погіршує якість життя пацієнта в післяопераційному періоді.
Невідкладні оперативні втручання при ОТКН із лівобічною локалізацією злоякісного процесу мали значно ширший діапазон. Серед хворих з даною локалізацією переважно (46,1%) застосована операція за Гартманом. Післяопераційна летальність серед 112 хворих, яким виконано вказане оперативне втручання, склала 12,5%, тоді, як загальний показник післяопераційної летальності серед хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини склав 27,2%. Наведені дані свідчать про те, що операція за Гартманом є серед радикальних та паліативних втручань операцією вибору у хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини. Операція за Микулічем була виконана у 11 випадках, рівень післяопераційної летальності при її виконанні склав 18,2%. Використання даного втручання давало можливість відновити кишкову непреривність у післяопераційному періоді, використовуючи малоінвазивне втручання, однак негативною ознакою його є неможливість суворого дотримання об¢єму резекції товстої кишки.
Підставою для виконання розширеної лівобічної геміколектомії, субтотальної геміколектомії була первинно - множинна локалізація раку, протяжні діастатичні надриви, гангренозні зміни в супрастенотичному відрізку кишки. При виконанні вказаних втручань у 10 із 11 випадках операція була завершена формуванням одностовбурного анусу.
Пошук варіанів відновлення кишкової безперервності в умовах ОТКН при лівобічній локалізації стенозуючої пухлини, з врахуванням отриманих результатів обстеження, морфологічних змін в стінці супрастенотичної кишки, було підставою для розробки і впровадження пристрою і способу виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, вибору способу формування товсто-товстокишкового анастомозу. Відновлена кишкова непреривність за невідкладними ознаками при ОТКН у 18 хворих з формуванням виключно дублікатурного товсто-товстокишкового анастомозу з показником післяопераційної летальності - 11,1%. Тільки в одному випадку мала місце обмежена неспроможність швів анастомозу, яку усунено консервативними заходами. Отриманий досвід підтверджує можливість відновлення непреривності кишечника при ОТКН за умови виконання ефективної інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відрізку кишечника з застосуванням дублікатурного товсто-товстокишкового анастомозу. Перспективними при наявності відповідних умов та показань для лікування хворих на ОТКН вважаємо оперативні втручання з позаочеревенним формуванням анастомозу, а саме черевно-анальну резекцію, операцію за Дюамелем.
Серед симптоматичних оперативних втручань перевагу віддавали проксимальній двостовбурній колостомі, яка була виконана у 74 (66,2%) хворих при нерезектабельній пухлині з даною локалізацією, тяжкому і вкрай тяжкому загальному стані хворого.
Отже, невідкладні оперативні втручання, виконані у хворих на ОТКН за об¢ємом, були такими: радикальні оперативні втручання виконані у 86 (24,9%) хворих, паліативні - у 107 (31,0%) хворих, а симптоматичні оперативні втручання - у 152 (44,1%) хворих.
Об¢єм оперативного лікування визначався прийнятою хірургічною тактикою, яка була направлена на якісну ліквідацію кишкової непрохідності, видаленням пухлини, незважаючи на ступінь розвитку ОТКН, розширення об¢єму оперативних втручань, виконання втручань із відновленням кишкової безперервності. Одним із основних чинників, які сприяли вирішенню поставлених завдань, був запропонований і впроваджений в практику “Пристрій для проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника” (патент України на винахід № 32218 А від 15.12.2000) (рис. 7) і “Спосіб інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника“ (патент України на винахід № 30815 А від 15.12.2000).
Основним елементом даного пристрою є двоканальна воронка (рис. 8), яка фіксується в просвіт кишки по пазах на її поверхні. Внутрішня поверхня воронки плавно переходить під кутом у насаджувальну частину для поліхлорвінілової трубки з внутрішнім діаметром 2 см, в товщині воронки є каркасний хід для кишкового зонда діаметром до 0,9 см, який має ковпачок із двома резиновими прокладками, які забезпечують легкість проведення зонда та герметичність. Сам спосіб виконується таким чином: після перев¢язки судин мобілізують пухлину з дистальним відрізком кишки на відстані 4-6 см, пересікаючи кишку між апаратними швами. Кукси вкривають резиновими резервуарами. Мобілізують кишку з пухлиною до об¢єму наміченого оперативного втручання та, переміщуючи її за операційну рану, проводять через вікно в пелюшці з гумової тканини, яка забезпечує ізоляцію від операційного поля. Обережно зміщують вміст привідної кишки в оральному напрямку від верхнього краю пухлини на відстань 8 -12см, накладаючи м¢який затискач на кишку. Виконують відсічення кишки по верхньому краю пухлини, обробляючи йодним розчином порожнину кишки нижче затискача. Підводять приготовлену систему, фіксуючи воронку в просвіт кишки по пазах. Воронка з¢єднується через товсту поліхлорвінілову трубку з ємкістю до 10 л, яка зроблена за принципом банки Боброва, з під¢єднаним відсмоктувачем. Даний контур служить для декомпресії. Для виконання лаважу служить зонд, який входивть у каркасний хід воронки і з¢єднується через перехідник та педальний клапан із резервуаром сольового розчину. Включаючи відсмоктувач, обережно знімають м¢який затискач із кишки. При появі декомпресії кишки дозовано проводиться введення розчину через зонд, дозуючи педальним клапаном із поетапним його переміщенням по відділах кишки. Для лаважу використовується сольовий розчин у об¢ємі 4-6л. Після декомпресії та лаважу кишки вводилиться через зонд антимікробнуа суміш. Далі операцію продовжують згідно попереднього плану.
Запропонований спосіб було використано при проведенні 98 екстрених оперативних втручань. У 57-ми випадках застосований як етап оператаривного втручання при операції за Гартманом, з яких у 43-х випадках виконаний згідно вищеописаної методики, а у 14-ти випадках застосований після етапу формування одностовбурного анусу. У 41-му випадку інтраопераційна декомпресія та лаваж кишечника сприяла розширенню об¢єму екстреного оперативного втручання, серед яких у 23-х випадках була відновлена кишкова безперервність шляхом формування міжкишкового анастомозу.
Впровадження вищевикладеної хірургічної тактики при невідкладному лікуванні хворих на ОТКН у період з 1995 по 1999 роки (табл. 4) стало можливим порівняти характер невідкладних втручань із періодом від 1990 до 1994 року до її використання, що сприяло зростанню кількості первинно-відновних оперативних втручань з 6,3% до 16,9%, двоетапних з 33,9% до 45,4%, обхідних міжкишкових анастомозів з 3,9% до 9,3% та зменшенню кількості сформованих ентеростом з 51,2% до 28,1%.
Таблиця 4
Характер оперативних втручань в залежності етапу досліджень
| Період досліджень | ||||
| Вид операції | 1990 - 1994 рр. | 1995 - 1999 рр. | ||
| абс. | % | абс. | % | |
Первинно – відновні Двоетапні Триетапні Обхідний міжкишковий анастомоз Ентеростомія |
8 43 6 5 65 |
6,3 33,9 4,7 3,9 51,2 |
37 99 0 21 61 |
16,9 45,4 0 9,3 28,1 |
| Всього | 127 | 100 | 218 | 100 |
Перебіг післяопераційного періоду в залежності від виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника. Продовжений клініко-лабораторний моніторінг у післяопераційному періоді виявив суттєву різницю у його перебігу між хворими основної і контрольної групи, що свідчило про необхідність своєчасної комплексної корекції. Слід зауважити, що основну групу склали 98 хворих, яким під час операції була застосована інтраопераційна декомпресія і лаваж кишечника за нашою методикою, а контрольну групу - 101 хворий, у яких вона не застосовувалася.
Клінічна симіотика у післяопераційному періоді складалася з трьох умовно визначених груп симптомів. Першу склали симптоми, що характеризували ознаки післяопераційного парезу, другу - клінічні ознаки ендогенної інтоксикації і третю - клінічні ознаки супровідної патології. Симптоми супровідної патології мали пряму залежність від прояву симптомів двох перших груп. Виявлена клінічна симіотика в залежності від груп дослідження мали різний ступінь вияву та термін їх визначення. У хворих основної групи вони діагностувалися протягом перших двох діб післяопераційного періоду, тоді, як у хворих контрольної групи мали виражений характер і зберігалися протягом 5-7 діб післяопераційного періоду.
Динаміка тяжкості загального стану хворих, визначена за системою SAPS-II, вказувала на достовірну його відмінність між наведеними групами, яка спостерігалася протягом перших п¢яти діб післяопераційного періоду. Якщо у хворих основної групи тяжкість загального стану в післяопераційному періоді мала динаміку до покращення, то у хворих контрольної групи протягом двох діб спостерігався достовірно тяжчий стан (середнє бальне значення склало 56,7±2,3 бали), проти визначеного в доопераційному періоді (49,2±2,1бали). За періодами дослідження у хворих основної групи протягом двох діб середнє числове значення було 42,3 ± 1,8 бали, загальний стан характеризувався середньої тяжкості, на 4-5 добу середнє значення склало 33,5 ± 1,9 бали - стан визначено як легкий і на 7-9 добу - 29,8 ± 1,8 бали, загальний стан хворих вважали умовно задовільним. Тоді, як у хворих контрольної групи, згідно вказаних періодів, показники були відповідно такими: 56,7 ± 2,3 бали - загальний стан тяжкий; 44,8 ± 2,2 бали - середньої тяжкості і лише на сьому добу показник був 37,4 ± 1,8 - стан легкої тяжкості. Наведені дані вказують на те, що застосування інтраопераційної декомпресії та лаважу сприяло значно легшому перебігу післяопераційного періоду. Однією з основних ознак отриманих результатів (системи SAPS-II) було покращення показників фізіологічних функцій, тобто нормалізація показників гомеостазу.
Серед лабораторних показників ендогенної інтоксикації важливими у визначенні перебігу післяопераційного періоду, вирішенні тактичних питань лікування мали показники ЛІІ, МСМ, та ЦІК. Динаміка показників ЛІІ та МСМ мала однотипну закономірність. Тобто, вказані чинники у хворих основної групи протягом всіх етапів післяопераційного періоду були статистично достовірно нижчими у порівнянні з показниками хворих контрольної групи. Характер їх змін у хворих основної групи в післяопераційний період мав поступове зниження, тоді, як у хворих контрольної групи спостерігалося зростання вказаних показників із досягненням піку на 4-5 добу післяопераційного періоду і лише з наступним зниженням. Якщо у хворих основної групи у вказаний період ЛІІ склав 3,3 ± 0,4 розр. од., а рівень МСМ - 0,312 ± 0,032 ум. од., то у хворих контрольної в цей-же період ЛІІ був 11,3 ± 1,2 розр. од. , а МСМ - 0,641 ± 0,043 ум.од., тобто визначалася достовірна (p£0,001) різниця між однотипними показниками.
Отримані результати рівня ЦІК у післяопераційному періоді вказували на його достовірне (p£0,001) зростання протягом 2-х діб в обох наведених групах, незважаючи на об¢єм виконаного оперативного втручання та проведення детоксикаційної терапії. Це вказувало на зростання токсичності сироватки крові внаслідок антигенемії. Характер змін даного чинника у хворих основної групи вказував на поступове його зниження, показники нижчі за доопераційні визначалися лише з сьомої доби. На етапах дослідження було встановлено їх достовірно низький рівень у хворих основної групи при порівнянні з показниками визначених у контрольній (p£0,001). Результати свідчили, що у хворих на ОТКН у ранньому післяопераційному періоді присутня декомпенсація функціонального стану організму і систем, які відповідають за знищення і видалення токсичних агентів із організму, доводять позитивну роль виконаної інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника на ступінь розвитку антигенемії в післяопераційному періоді.
Важливе значення для характеристики перебігу післяопераційного періоду у хворих на ОТКН має визначення порушень функції органів дихання. В процесі дослідження були визначені фактори ризику та чинники операційного та післяопераційного періоду, які впливали на дану функцію. Визначена інформативність та зміни параметрів пневмотахографії, кривої потік-об¢єм максимального видоху у хворих наведених груп. Результати дослідження доводять, що у хворих на ОТКН протягом перших діб післяопераційного періоду спостерігається достовірне зниження форсованої життєвої ємкості легень (показник основної групи: протягом
8-09-2015, 19:57